Opero joelhos há mais de 19 anos. Nesse tempo aprendi uma coisa que não estava nos livros da residência: a cirurgia define o que o joelho pode vir a ser, mas é a reabilitação que define o que ele vai ser de fato. E quem conduz a reabilitação, dia após dia, é o fisioterapeuta.
Este texto é sobre o papel do fisioterapeuta na cirurgia de joelho, escrito por quem opera para quem reabilita. Não é uma orientação para o paciente; é um reconhecimento.
Metade do resultado acontece fora do centro cirúrgico
Uma reconstrução de ligamento cruzado anterior dura cerca de uma hora. A reabilitação dura de seis a nove meses. Uma prótese total de joelho leva cerca de uma hora e meia; a recuperação funcional, o ano inteiro. Se contarmos as horas de contato com o paciente, o fisioterapeuta tem dezenas de vezes mais tempo com ele do que eu.
Isso não é detalhe. Os estudos mais sólidos sobre retorno ao esporte após cirurgia de LCA mostram que o que protege o enxerto não é a técnica cirúrgica isolada. É o cumprimento de critérios objetivos antes da liberação.
Na coorte Delaware-Oslo, quem voltou ao esporte sem atingir os critérios de força e função teve risco muito maior de nova lesão. Cada mês de adiamento do retorno, até o nono mês, reduziu a taxa de reinjúria em cerca de 51% (Grindem et al., 2016). Em outra série, não cumprir seis critérios de alta antes do retorno quadruplicou o risco de ruptura do enxerto (Kyritsis et al., 2016).
Quem mede esses critérios, quem decide se o paciente está pronto, quem segura o atleta ansioso na semana errada? O fisioterapeuta. A cirurgia entrega um ligamento novo. A reabilitação entrega um joelho que sabe usá-lo.
O que a evidência diz sobre o fisioterapeuta na cirurgia de joelho
Ligamento cruzado anterior
A diretriz de prática clínica mais citada para reabilitação de LCA, construída por consenso multidisciplinar e revisão sistemática, é clara (van Melick et al., 2016): progressão por critérios, não por calendário. Mobilização precoce, controle de edema, extensão completa nas primeiras semanas e testes funcionais antes do retorno. Nenhum desses pontos é executado pelo cirurgião. Todos dependem de um fisioterapeuta que entende o tempo biológico do enxerto e sabe quando avançar e quando segurar.
A perda de extensão nas primeiras semanas, por exemplo, é uma das complicações que mais comprometem o resultado final de uma reconstrução, e ela se previne na sala de fisioterapia, não na sala de cirurgia. Um paciente que chega ao retorno de 30 dias com extensão completa e quadríceps ativo é um paciente que alguém cuidou bem.
Prótese total de joelho
Depois de uma artroplastia de joelho, o implante está no lugar em uma hora e meia. Ganhar flexão, recuperar a força do quadríceps e reaprender a marcha sem o padrão protetor de anos de artrose é trabalho de semanas. Um ensaio clínico comparou reabilitação de alta intensidade iniciada precocemente com o protocolo convencional e encontrou melhor força, função e desempenho em testes de marcha e escada (Bade e Stevens-Lapsley, 2011). O implante era o mesmo. A diferença foi a mão de quem reabilitou.
Menisco: duas cirurgias, duas reabilitações
O menisco é o exemplo mais claro de por que o fisioterapeuta precisa saber o que foi feito, e não só que foi feito. Uma meniscectomia parcial retira o fragmento lesado e não deixa nada para cicatrizar; a carga costuma ser liberada cedo e a reabilitação corre atrás de edema, amplitude e força. Uma sutura de menisco é o oposto: o tecido foi costurado e precisa de semanas de proteção, com limite de flexão sob carga e progressão mais lenta, porque a cicatrização meniscal é frágil e a zona reparada tem pouca vascularização.
O relatório de alta que diz apenas "artroscopia de joelho" não conta ao fisioterapeuta qual das duas aconteceu. É por isso que o relatório precisa descrever o que foi encontrado e o que foi reparado. Quando essa informação chega, o fisioterapeuta escolhe a reabilitação certa no primeiro dia; quando não chega, ele trabalha às cegas e o paciente paga a conta.
Artrose: o fisioterapeuta antes da cirurgia
Nem todo joelho com artrose precisa ser operado, e a decisão de quando operar depende muito do que a reabilitação conseguiu ou não conseguiu. A revisão Cochrane sobre exercício em osteoartrite de joelho mostra redução de dor e melhora de função com programas supervisionados (Fransen et al., 2015). No ensaio dinamarquês publicado no New England Journal of Medicine, pacientes com indicação de prótese tratados apenas com programa não cirúrgico estruturado tiveram melhora relevante, e cerca de três em cada quatro não precisaram operar no primeiro ano (Skou et al., 2015).
Isso muda o lugar do fisioterapeuta no tratamento de artrose no joelho: ele não entra depois da cirurgia, ele entra antes, e muitas vezes evita que ela aconteça. Quando a cirurgia acontece mesmo assim, o paciente que fez fisioterapia antes chega mais forte, sabe o que vai enfrentar e se recupera melhor.
Um profissional que precisa entender a doença, não só executar o protocolo
O fisioterapeuta na cirurgia de joelho não é executor de protocolo. Existe uma diferença entre quem aplica uma sequência de exercícios e quem entende o que aconteceu dentro da articulação. O segundo sabe por que a sutura de menisco pede restrição de flexão sob carga e a meniscectomia não. Entende que uma reconstrução com enxerto de tendão patelar dói na frente do joelho por um motivo diferente de uma com isquiotibiais. E reconhece a diferença entre o edema que é resposta normal e o edema que é sinal de alerta.
Esse conhecimento não é acessório. É o que transforma uma prescrição genérica em um plano para aquele paciente, com aquela cirurgia, naquela fase. E é também o que permite ao fisioterapeuta discordar do cronograma, com argumento, quando o paciente não está pronto. Prefiro mil vezes um fisioterapeuta que me liga para dizer que vai atrasar uma fase do que um que libera porque o calendário mandou.
Por isso este blog vai passar a publicar também para quem reabilita: textos técnicos sobre cada lesão e cada cirurgia, com o que muda no tecido, nas fases e nos critérios. A informação que hoje fica restrita ao relatório de alta merece estar acessível para o profissional que vai usá-la.
O que eu, cirurgião, devo ao fisioterapeuta
Reconhecer o papel do fisioterapeuta na cirurgia de joelho é fácil de escrever e difícil de praticar. Na prática, reconhecer significa:
- Relatório cirúrgico que sirva à reabilitação. Não basta o nome do procedimento. O fisioterapeuta precisa saber o que foi encontrado, o que foi feito, quais estruturas foram reparadas e quais restrições isso impõe.
- Retorno de informação após cada reavaliação. O que eu vi no consultório precisa voltar para quem está com o paciente todo dia, senão a reabilitação segue no escuro.
- Ouvir a evolução relatada. O laudo de retorno ao esporte que eu assino depende dos dados de força, amplitude e função que o fisioterapeuta coletou ao longo de meses. Sem esses dados, é palpite.
- Não tratar a fisioterapia como etapa posterior. Ela é parte do tratamento cirúrgico, com o mesmo peso, e o paciente deve ouvir isso do cirurgião na consulta, não descobrir sozinho.
Um joelho bem operado e mal reabilitado é um joelho ruim. Um joelho razoavelmente operado e muito bem reabilitado costuma ser um joelho bom. Quem trabalha com essa articulação sabe disso, e o paciente merece saber também.
Para o paciente que chegou até aqui
Se você está prestes a operar o joelho ou acabou de operar, este texto vale um recado. Escolha o fisioterapeuta com o mesmo cuidado com que escolheu o cirurgião. Leve o relatório da cirurgia para a primeira sessão. Os guias de reabilitação após artroscopia do joelho e sobre a primeira semana após a cirurgia de LCA mostram o que esperar de cada fase. E quando o fisioterapeuta pedir para esperar mais uma semana antes de voltar a correr, ouça. Ele está protegendo o resultado da cirurgia. Um bom fisioterapeuta não atrasa a sua recuperação; ele impede que você a perca.
