Reabilitação de LCA por critérios: fases, testes e retorno ao esporte

Este é o primeiro texto de uma série que prometi no artigo sobre o que devo ao fisioterapeuta na cirurgia de joelho: conteúdo técnico, escrito por um cirurgião, para quem reabilita. Começo pelo ligamento cruzado anterior porque é a cirurgia em que a reabilitação de LCA pesa mais no resultado, e porque é onde o trabalho do fisioterapeuta é mais decisivo e menos reconhecido.

Não vou entregar um protocolo com datas. Vou entregar o que eu, do lado de quem opera, preciso que aconteça em cada fase, os critérios que uso para liberar as etapas e o que muda conforme o enxerto e as lesões associadas. O restante, que é a parte difícil, é do fisioterapeuta.

Por que reabilitação de LCA por critérios, e não por calendário

O calendário é confortável: seis semanas, três meses, seis meses. O problema é que o joelho não lê calendário. Dois pacientes operados no mesmo dia, com a mesma técnica, chegam à sexta semana com força, edema e controle completamente diferentes. Tratar os dois igual é errar com pelo menos um deles.

A diretriz de prática clínica mais usada para reabilitação de LCA, construída por revisão sistemática e consenso multidisciplinar, é explícita nesse ponto (van Melick et al., 2016): a progressão deve ser guiada por critérios funcionais, com o tempo servindo apenas como limite inferior para proteger a biologia do enxerto.

Os dados de retorno ao esporte reforçam. Na coorte Delaware-Oslo, cada mês de atraso no retorno até o nono mês reduziu em 51% a taxa de nova lesão, e atletas que retornaram com força de quadríceps simétrica tiveram risco muito menor de lesão subsequente (Grindem et al., 2016). Em jogadores profissionais de futebol, quem voltou ao campo sem cumprir seis critérios clínicos de alta teve risco quatro vezes maior de romper o enxerto (Kyritsis et al., 2016).

Quem mede esses critérios não sou eu, no retorno de 15 minutos a cada dois meses. É o fisioterapeuta, que vê o joelho duas ou três vezes por semana.

As fases da reabilitação de LCA

Os intervalos abaixo são referências, não prazos. O que abre cada fase é o critério da anterior.

Fase 1: proteger e destravar (primeiras 2 semanas)

Nesta fase o fisioterapeuta faz as três coisas que mais determinam o resultado final, e faz todas antes de qualquer exercício de força: controle do edema, extensão completa e ativação do quadríceps.

A extensão é o ponto que mais insisto. Um joelho que perde extensão nas primeiras semanas desenvolve marcha em flexão, sobrecarrega a patela e tende a artrofibrose. No seguimento de dez anos de Shelbourne, a perda de amplitude de movimento foi um dos fatores mais associados à artrose depois da reconstrução (Shelbourne e Gray, 2009). Extensão completa, simétrica ao lado contralateral, é meta da primeira semana, não da quarta.

O que eu preciso ao fim da fase 1: extensão completa, flexão em torno de 90 graus, contração isolada de quadríceps sem lag na elevação da perna reta e marcha com apoio total, ainda que com muletas. Para o paciente, o que acontece nessa etapa está descrito em primeira semana após a cirurgia de LCA.

Fase 2: mobilidade e base de força (semanas 2 a 6)

Com a extensão garantida, a flexão avança até a amplitude completa e o fortalecimento começa de verdade. Aqui há um ponto em que a evidência mudou e muitos protocolos antigos ainda não acompanharam: o exercício de cadeia cinética aberta para o quadríceps. Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que, iniciado a partir da quarta semana em arco restrito, ele não aumenta a frouxidão anterior da tíbia, e há sinal de maior ganho de força do quadríceps em comparação com a cadeia fechada isolada (Perriman et al., 2018). O fisioterapeuta que usa a cadeira extensora com critério não está sendo imprudente; está seguindo a evidência.

A pergunta mais comum do paciente nessa fase é quanto tempo leva para dobrar o joelho após a cirurgia de LCA. A resposta técnica é: depende do que o fisioterapeuta encontrou nas semanas anteriores. Edema persistente atrasa flexão; flexão forçada com edema piora o edema. É um ciclo que só quem acompanha de perto consegue quebrar.

O que eu preciso ao fim da fase 2: amplitude completa e simétrica, marcha sem muletas e sem claudicação, sem derrame reativo após as sessões, e agachamento parcial com controle de valgo.

Fase 3: força e controle unipodal (meses 2 a 4)

É a fase mais longa e a mais negligenciada, porque o paciente já se sente bem e quer pular etapas. O trabalho é força de quadríceps e isquiotibiais com progressão de carga, controle neuromuscular em apoio unipodal, e introdução de corrida em linha reta quando os critérios permitem.

Corrida não é liberada por data. Peço índice de simetria de força de quadríceps acima de 70% do lado contralateral, ausência de derrame, extensão completa e controle de valgo dinâmico em agachamento unipodal. Quem consegue medir isso com dinamometria ou, na falta dela, com testes de repetição máxima padronizados, é o fisioterapeuta. O que aparece no consultório aos 60 dias após a cirurgia de LCA é a fotografia; o filme está na sala de reabilitação.

Fase 4: potência, agilidade e gesto esportivo (meses 4 a 6)

Pliometria progressiva, mudança de direção, desaceleração e, por fim, o gesto específico do esporte. A revisão de Buckthorpe sobre a fase final da reabilitação de LCA descreve bem o que essa etapa exige: volume de treino comparável ao do esporte, exposição gradual a situações imprevisíveis e monitoramento da resposta do joelho a cada aumento de demanda (Buckthorpe, 2019).

Nesta fase o fisioterapeuta deixa de ser só clínico e passa a ser também preparador. Poucos profissionais fazem isso bem, e os que fazem são os que devolvem atletas inteiros.

Fase 5: retorno ao esporte (a partir de 9 meses)

Nove meses é o piso, não o alvo. Em atletas jovens, retornar antes de nove meses esteve associado a uma taxa de nova lesão de LCA cerca de sete vezes maior (Beischer et al., 2020). A liberação depende de uma bateria de testes, não de uma consulta.

Os critérios que peço antes de cada liberação

Marco	Critério que peço	Quem mede
Fim da fase 1	Extensão completa, flexão de 90 graus, elevação da perna reta sem lag	Fisioterapeuta
Retirar muletas	Marcha sem claudicação e sem derrame reativo	Fisioterapeuta
Iniciar corrida	Simetria de força de quadríceps acima de 70%, sem derrame, controle de valgo em agachamento unipodal	Fisioterapeuta
Iniciar pliometria e agilidade	Simetria de força acima de 80%, salto unipodal com boa qualidade de aterrissagem	Fisioterapeuta
Retorno ao esporte	Mínimo de 9 meses, simetria de força e de saltos acima de 90%, questionário de prontidão psicológica, treino esportivo completo sem reação	Fisioterapeuta e cirurgião, juntos

Repare na última coluna. De cinco marcos, quatro são inteiramente do fisioterapeuta. No quinto, eu entro para conferir estabilidade e imagem; a decisão sobre o joelho funcional continua sendo dele.

O que muda com o enxerto e com o menisco

Nenhum protocolo de reabilitação de LCA vale sem saber o que foi feito na cirurgia. Três informações mudam a conduta, e é obrigação minha colocá-las no relatório de alta:

• Enxerto de tendão patelar: dor anterior de joelho é esperada, e o fisioterapeuta precisa proteger o sítio doador e trabalhar mobilidade patelar desde cedo. A força de quadríceps demora mais.
• Enxerto de isquiotibiais: a fraqueza de flexão de joelho persiste por meses. Fortalecimento de isquiotibiais entra mais tarde e com mais cautela nas primeiras seis semanas, para proteger a cicatrização do sítio doador.
• Sutura de menisco associada: flexão sob carga limitada nas primeiras semanas, como em toda reabilitação de sutura de menisco e progressão mais lenta de agachamento profundo. A cirurgia de reconstrução do LCA com reparo meniscal é uma reabilitação diferente da reconstrução isolada, e o relatório precisa dizer isso.

Quando o relatório diz apenas "reconstrução de LCA", o fisioterapeuta é obrigado a adivinhar. Nenhum profissional deveria trabalhar assim, e a responsabilidade de resolver isso é do cirurgião.

O que eu preciso do fisioterapeuta, e o que ele pode esperar de mim

Do fisioterapeuta, peço três coisas. Que me avise quando a extensão não vier na segunda semana, porque é o momento em que ainda consigo intervir. Que não libere fase por pressão do paciente ou do técnico, porque o "não" dito na sala de reabilitação é o que evita a segunda cirurgia. E que registre os números: amplitude, força, saltos. Um relatório com dados vale mais que qualquer impressão minha no consultório.

De mim, o fisioterapeuta pode esperar relatório de alta com enxerto, lesões associadas e restrições explícitas; retorno de mensagem quando houver dúvida sobre o caso; e o crédito pelo resultado, dito ao paciente. Quando alguém volta a jogar, foi a reabilitação que o levou até lá. Eu só abri a porta.

Para o paciente que chegou até aqui

Se você foi operado e leu até o fim, a mensagem é simples: escolha um fisioterapeuta que trabalhe por critérios, faça as sessões, cumpra o que foi passado para casa e não negocie o prazo de retorno. A primeira dúvida costuma ser sobre quando volta a andar depois da cirurgia de LCA; a resposta, como tudo neste texto, depende do que o seu fisioterapeuta encontrar, e não do calendário.