A prótese total de joelho é, de todas as cirurgias que faço, a que mais engana. O implante entra em uma hora e meia, a radiografia do dia seguinte fica bonita, e o paciente sai do hospital andando. Parece pronto. Não está. O que define se aquela prótese vai ser um joelho que sobe escada sem pensar ou um joelho rígido e fraco é a fisioterapia após prótese de joelho, e a maior parte dessa história se escreve nas primeiras seis semanas.
Este é o terceiro texto da série para fisioterapeutas, depois de LCA por critérios e menisco. Aqui o público é outro: o paciente típico tem mais de 60 anos, anos de artrose, quadríceps atrofiado antes mesmo da cirurgia e, muitas vezes, medo. O trabalho do fisioterapeuta é técnico e é humano, nas mesmas proporções.
O que a prótese não resolve, e a fisioterapia após prótese de joelho precisa resolver
A cirurgia troca a superfície articular. Ela não devolve força, não ensina a andar sem o padrão protetor de anos e não impede a rigidez. Três números explicam o tamanho do problema:
- A força do quadríceps cai cerca de 60% no primeiro mês depois da artroplastia, e essa perda, mais que a dor ou a amplitude, é o que melhor explica a função no início da recuperação (Mizner et al., 2005).
- Seis meses depois, pacientes operados ainda apresentam força e desempenho funcional abaixo de adultos saudáveis da mesma idade (Bade et al., 2010).
- Cerca de um em cada cinco pacientes não fica satisfeito com a prótese, e a expectativa não atendida em função é um dos principais motivos (Bourne et al., 2010).
O implante é o mesmo nos satisfeitos e nos insatisfeitos. O que muda, na maior parte das vezes, é a reabilitação.
O que a evidência diz sobre intensidade e início precoce
Por muito tempo a fisioterapia após prótese de joelho foi conduzida com cautela excessiva: exercícios leves, progressão lenta, medo de "mexer demais" no implante. A evidência foi na direção contrária. Um ensaio clínico comparou reabilitação de alta intensidade iniciada precocemente com o protocolo convencional e encontrou melhor força, melhor função e melhor desempenho em testes de marcha e escada (Bade e Stevens-Lapsley, 2011). A eletroestimulação neuromuscular do quadríceps, iniciada nos primeiros dias, também melhorou força e função em outro ensaio do mesmo grupo (Stevens-Lapsley et al., 2012). E a mobilização precoce, ainda no hospital, reduz o tempo de internação (Guerra et al., 2015).
A prótese moderna tolera carga total desde o primeiro dia. Quem precisa de tempo é o músculo, e músculo se recupera com estímulo, não com repouso.
As primeiras 6 semanas, fase a fase
Dias 0 a 3: no hospital
O fisioterapeuta do hospital é o primeiro contato do paciente com a reabilitação, e ele faz mais do que parece: levanta o paciente no mesmo dia ou no seguinte, ensina a transferência da cama, inicia a marcha com andador, garante a extensão completa em repouso e começa a ativação do quadríceps. Nessa fase, o "quero ir para casa" do paciente depende de conseguir andar 30 metros com segurança e subir alguns degraus; quem viabiliza isso é o fisioterapeuta.
Semanas 1 e 2: extensão, quadríceps e marcha
As metas são três, e nessa ordem: extensão completa, contração do quadríceps sem lag e marcha com andador ou muletas com apoio total.
A extensão é o ponto que mais insisto. Um joelho que fica em flexão nas primeiras semanas desenvolve contratura, e a contratura em flexão numa prótese é difícil de reverter depois. Peço ao fisioterapeuta que não deixe travesseiro embaixo do joelho, que trabalhe extensão passiva com o calcanhar apoiado e que me avise se, na segunda semana, faltarem mais de 5 graus para a extensão completa.
A flexão avança em paralelo, com meta de 90 graus ao fim da segunda semana. Não é meta arbitrária: 90 graus é o mínimo para sentar e levantar de uma cadeira e para subir escada com alternância. As atividades do dia a dia exigem entre 90 e 120 graus de flexão (Rowe et al., 2000), e é para isso que estamos trabalhando. O paciente costuma perguntar quanto tempo demora para dobrar o joelho depois da prótese; a resposta técnica é que a maior parte do ganho acontece nas primeiras seis semanas, e o que não vier nesse período vem com muito mais esforço depois.
Semanas 3 e 4: força e retirada progressiva do apoio
Com extensão completa e flexão em torno de 100 graus, o foco muda para força: quadríceps, glúteos, isquiotibiais e panturrilha, com progressão de carga real, não só exercícios de tornozelo e isometria. A retirada do andador ou das muletas é por critério, não por data: marcha sem claudicação, sem sensação de falseio e sem aumento de derrame depois de caminhar.
É a fase em que a alta intensidade do estudo de Bade entra: sentar e levantar com carga progressiva, step, leg press em arco confortável, bicicleta assim que a flexão permitir a pedalada completa. O fisioterapeuta que "poupa" o paciente aqui está, na verdade, atrasando o resultado.
Semanas 5 e 6: função e independência
Meta de flexão acima de 110 graus, marcha sem apoio na maior parte dos ambientes, escada com alternância, equilíbrio unipodal. É o momento em que o paciente para de se sentir operado e passa a se sentir em treino. Muitos querem parar a fisioterapia aqui, porque "já estão bem". Peço ao fisioterapeuta que segure o paciente por mais algumas semanas: a força do quadríceps ainda está muito abaixo do normal, e é ela que vai definir se a prótese dura bem e se o outro joelho não vai pagar a conta.
Dois apoios práticos dessa fase estão detalhados à parte: como usar muletas depois da cirurgia e gelo e crioterapia no pós-operatório do joelho.
Os critérios que peço
| Marco | Critério | Quem mede |
|---|---|---|
| Alta hospitalar | Marcha de 30 metros com andador, transferências seguras, extensão completa em repouso | Fisioterapeuta do hospital |
| Fim da semana 2 | Extensão completa (déficit menor que 5 graus), flexão de 90 graus, elevação da perna reta sem lag | Fisioterapeuta |
| Retirar andador ou muletas | Marcha sem claudicação e sem falseio, derrame estável após caminhar | Fisioterapeuta |
| Fim da semana 6 | Flexão acima de 110 graus, escada com alternância, sentar e levantar sem uso das mãos | Fisioterapeuta |
| Alta da fisioterapia | Força de quadríceps próxima do lado contralateral (ou do esperado para a idade), caminhada de 6 minutos compatível com a rotina, independência nas atividades | Fisioterapeuta e cirurgião |
Sinais que peço para vigiar
Quatro situações em que quero saber na hora, e é o fisioterapeuta que vai perceber primeiro: extensão que não chega na segunda semana; flexão que estaciona abaixo de 90 graus na terceira; ferida com secreção, calor ou vermelhidão que aumenta; e dor na panturrilha com edema, que pode ser trombose. Nos dois primeiros casos, ainda tenho janela para intervir, inclusive com manipulação sob anestesia se necessário, e a janela fecha rápido.
Além disso, o sono. Dor noturna e dificuldade para achar posição são queixas quase universais nas primeiras semanas, atrapalham a adesão à fisioterapia e raramente entram no plano. Vale orientar o paciente sobre como dormir depois da cirurgia no joelho; um paciente que dormiu chega à sessão em condições de trabalhar.
Os sinais de trombose depois da cirurgia de joelho e a curva esperada da dor depois da cirurgia de joelho estão descritos em artigos próprios.
O que devo ao fisioterapeuta nessa cirurgia
Na prótese, mais que em qualquer outra cirurgia que faço, o fisioterapeuta lida com o que eu não vejo: o medo de carregar, a desistência na terceira semana, a família que superprotege, o paciente que esconde a dor para não decepcionar. Ele é ao mesmo tempo técnico, treinador e, muitas vezes, a única pessoa que diz ao paciente que o desconforto do ganho de flexão é esperado e vai passar.
O que devo a ele: relatório com o tipo de implante, se houve liberação de partes moles ou alguma restrição específica, e a extensão e flexão que obtive na mesa cirúrgica, porque essa é a amplitude que o joelho pode alcançar, e o fisioterapeuta precisa saber qual é o alvo. E devo, sobretudo, dizer ao paciente que o resultado foi trabalho de quem o reabilitou. A prótese total de joelho feita em Goiânia por mim tem o meu nome na cirurgia, mas o joelho que funciona tem o nome de quem passou seis semanas ao lado dele.
Para o paciente que chegou até aqui
Se você vai colocar uma prótese ou acabou de colocar, a mensagem é simples: as primeiras seis semanas de fisioterapia não são opcionais nem negociáveis, e a intensidade faz parte do tratamento. Escolha um fisioterapeuta que trabalhe com metas e que não tenha medo de exigir. Sobre o tempo total de recuperação da prótese de joelho, a resposta é a mesma que dei para as outras cirurgias: depende menos do calendário e mais de quem conduz a reabilitação.
Para saber o que fica liberado e o que não, leia o que não pode fazer depois da prótese de joelho.
Perguntas frequentes
Quando começa a fisioterapia após a prótese de joelho?
No mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia, ainda no hospital. O fisioterapeuta levanta o paciente, ensina as transferências, inicia a marcha com andador, garante a extensão em repouso e começa a ativação do quadríceps. A mobilização precoce reduz o tempo de internação e a prótese moderna tolera carga total desde o primeiro dia.
Quantas semanas de fisioterapia são necessárias após a prótese de joelho?
As primeiras 6 semanas são decisivas e não negociáveis: nelas se conquistam a extensão completa, a flexão acima de 110 graus e a marcha sem apoio. Depois disso, a maioria dos pacientes ainda precisa de várias semanas de fortalecimento, porque a força do quadríceps segue muito abaixo do normal e é ela que garante a função a longo prazo.
Quantos graus de flexão o joelho precisa ter depois da prótese?
A meta é 90 graus ao fim da segunda semana e acima de 110 graus ao fim da sexta. As atividades do dia a dia exigem entre 90 e 120 graus: sentar e levantar, subir escada com alternância, entrar no carro. A maior parte do ganho acontece nas primeiras seis semanas, e o que não vem nesse período exige muito mais esforço depois.
A fisioterapia após a prótese de joelho deve ser intensa?
Sim. Ensaio clínico comparou reabilitação de alta intensidade iniciada precocemente com o protocolo convencional e encontrou melhor força, função e desempenho em marcha e escada. A cautela excessiva atrasa o resultado. Desconforto durante o ganho de flexão e o fortalecimento é esperado; dor forte, calor e derrame crescente pedem ajuste.
Quais sinais de alerta o fisioterapeuta deve comunicar ao cirurgião após a prótese?
Extensão que não chega na segunda semana, flexão que estaciona abaixo de 90 graus na terceira, ferida com secreção, calor ou vermelhidão crescente, e dor na panturrilha com edema, que pode indicar trombose. Nos dois primeiros casos ainda existe janela para intervir, inclusive com manipulação sob anestesia, e ela fecha rápido.
