Nos três textos anteriores desta série falei do fisioterapeuta depois da cirurgia. Neste, a ordem se inverte: a fisioterapia para artrose no joelho entra antes, e o trabalho dela é, muitas vezes, fazer com que a cirurgia não aconteça. Sou cirurgião de joelho e digo isso sem constrangimento: a maior parte dos pacientes com artrose que chegam ao meu consultório não deveria ser operada, pelo menos não agora, e quem resolve esses casos é o fisioterapeuta.
Este é o último texto da série que começou com o que devo ao fisioterapeuta na cirurgia de joelho. Escrevo para quem reabilita, mas também para o colega cirurgião que ainda pede a radiografia antes de perguntar se o paciente já fez exercício supervisionado.
O que a evidência diz sobre fisioterapia para artrose no joelho
Três achados sustentam tudo o que vem depois.
O primeiro é a revisão Cochrane sobre exercício em osteoartrite de joelho: programas de exercício terapêutico reduzem dor e melhoram função, com efeito de tamanho comparável ao relatado para anti-inflamatórios, sem os efeitos colaterais deles (Fransen et al., 2015). Não é um efeito pequeno nem incerto; é um dos resultados mais consistentes da literatura ortopédica.
O segundo é o ensaio dinamarquês publicado no New England Journal of Medicine. Pacientes com artrose avançada e indicação de prótese foram sorteados para prótese seguida de tratamento não cirúrgico, ou só para o tratamento não cirúrgico, que era um programa estruturado de exercício supervisionado, educação, orientação de peso e palmilhas. O grupo operado melhorou mais. Mas o grupo que não operou também melhorou de forma relevante, e cerca de três em cada quatro não precisaram da prótese no primeiro ano (Skou et al., 2015). Aos dois anos, dois em cada três continuavam sem operar (Skou et al., 2018). Eram pacientes com indicação cirúrgica, e a fisioterapia resolveu a maioria.
O terceiro é o que as diretrizes fazem com esses dados: a OARSI coloca exercício estruturado, educação e controle de peso como tratamento central para toda artrose de joelho, independentemente do grau, antes de qualquer medicação ou procedimento (Bannuru et al., 2019).
Não é "fazer fisioterapia". É fazer a fisioterapia certa
Aqui está o ponto que separa o fisioterapeuta que resolve artrose do encaminhamento genérico que não resolve nada. A dose importa. Uma metanálise com meta-regressão mostrou que o efeito do exercício sobre dor e função cresce com a supervisão, com a frequência de pelo menos três sessões por semana e com programas focados em um tipo de exercício, em vez de misturar um pouco de tudo (Juhl et al., 2014). Dez sessões de aparelho e alongamento não são o tratamento que a evidência testou.
O modelo que mais me convence é o GLA:D, criado na Dinamarca: duas sessões de educação e doze de exercício neuromuscular supervisionado por fisioterapeutas certificados, com registro nacional de resultados. Os dados de milhares de pacientes mostram redução de dor, melhora de função e menos uso de analgésicos e de licenças (Skou e Roos, 2017). O que ele tem de especial não é o exercício em si; é a estrutura, a supervisão e o fisioterapeuta como dono do tratamento.
O que peço a quem trata artrose comigo:
- Educação primeiro: o paciente precisa entender que artrose não é "osso raspando em osso" que o exercício vai piorar. Sem isso, ele para na primeira dor.
- Fortalecimento de quadríceps e quadril com progressão de carga: é o componente com mais evidência. Isometria e elástico leve são começo, não programa.
- Exercício neuromuscular: controle de alinhamento em agachamento parcial, passo e apoio unipodal, porque é o que se transfere para escada e caminhada.
- Aeróbico de baixo impacto: bicicleta, caminhada progressiva ou piscina. A pergunta se quem tem artrose pode fazer bicicleta ergométrica tem resposta simples: pode e deve, com o banco na altura certa.
- Peso, quando for o caso: no ensaio IDEA, dieta associada a exercício em pessoas com sobrepeso reduziu dor, carga articular e inflamação mais que qualquer um dos dois isolados (Messier et al., 2013). O fisioterapeuta não conduz a dieta, mas é quem tem contato semanal com o paciente e quem mantém o exercício acontecendo.
- Dor aceitável durante o exercício: até 5 em 10 durante a sessão, voltando ao basal em 24 horas, é tolerável e esperado. Explicar isso ao paciente evita o abandono.
Quando a cirurgia entra, e quem decide
A cirurgia entra quando a fisioterapia bem feita, por pelo menos três meses, não devolveu uma vida aceitável. Repare nas duas condições: bem feita e por tempo suficiente. Um paciente que fez oito sessões de eletroterapia não tentou tratamento conservador; ele foi mal tratado.
O critério para operar não é a radiografia. Vejo joelhos com artrose grave na imagem e paciente funcional, e joelhos com imagem moderada e paciente incapacitado. O que decide é a função e a dor depois de um programa adequado, e quem tem essa informação de forma objetiva é o fisioterapeuta, que mediu força, testes funcionais e dor ao longo das semanas. Quando ele me diz "fizemos tudo, progrediu carga, o paciente aderiu e a dor continua limitando", eu confio, e aí o tratamento cirúrgico da artrose no joelho em Goiânia entra com indicação real.
E mesmo quando a cirurgia acontece, a fisioterapia antes dela não foi perdida. O paciente que chega à prótese com quadríceps treinado, marcha corrigida e expectativa ajustada se recupera mais rápido nas primeiras seis semanas depois da prótese de joelho, porque começa de um patamar melhor.
Onde a viscossuplementação e a infiltração se encaixam
Os pacientes perguntam muito. A resposta que dou: infiltração e viscossuplementação podem reduzir dor por alguns meses e abrir uma janela para o exercício acontecer, mas não substituem o programa. Se o joelho dói menos e o paciente não fortalece, o efeito passa e volta ao ponto de partida. Quando indico viscossuplementação no joelho, é com o fisioterapeuta já escalado para usar essa janela.
O que devo ao fisioterapeuta que trata artrose
Na cirurgia, o fisioterapeuta completa o meu trabalho. Na artrose, ele faz o trabalho, e eu entro só quando ele esgotou o que a evidência oferece. Isso deveria mudar a forma como o cirurgião fala com o paciente: não "vamos tentar fisioterapia antes de operar", como se fosse uma formalidade, mas "o seu tratamento é a fisioterapia; a cirurgia é o que fica para o caso de ela não bastar".
Devo a ele o encaminhamento com informação clínica real: grau da artrose, compartimento, alinhamento, o que já foi feito, o que espero em três meses. Devo o retorno de mensagem quando ele tiver dúvida. E devo, ao paciente que melhorou sem operar, dizer com todas as letras quem foi o responsável.
Para o paciente que chegou até aqui
Se você tem artrose no joelho e alguém falou em cirurgia, pergunte primeiro se você já fez um programa de exercício supervisionado, com progressão de carga, por pelo menos três meses. Se não fez, ainda não chegou a hora de operar. Sobre qual o melhor exercício para quem tem desgaste no joelho, a resposta está neste texto: o que o seu fisioterapeuta prescreveu e acompanhou, feito com constância. Três em cada quatro pacientes com indicação de prótese não precisaram dela no primeiro ano. Vale tentar ser um deles.
Perguntas frequentes
A fisioterapia para artrose no joelho funciona?
Sim, e é o tratamento com evidência mais consistente. A revisão Cochrane mostra que o exercício terapêutico reduz dor e melhora função, com efeito de tamanho comparável ao de anti-inflamatórios e sem os efeitos colaterais. As diretrizes internacionais colocam exercício estruturado, educação e controle de peso como tratamento central para toda artrose de joelho.
A fisioterapia pode evitar a cirurgia de prótese de joelho?
Em muitos casos, sim. No ensaio dinamarquês publicado no New England Journal of Medicine, pacientes com indicação de prótese tratados apenas com programa estruturado de exercício e educação melhoraram de forma relevante, e cerca de três em cada quatro não precisaram operar no primeiro ano; aos dois anos, dois em cada três seguiam sem cirurgia.
Qual a melhor fisioterapia para artrose no joelho?
A supervisionada, com pelo menos três sessões por semana, fortalecimento de quadríceps e quadril com progressão de carga, exercício neuromuscular e aeróbico de baixo impacto, junto com educação sobre a doença. A metanálise de Juhl mostrou que supervisão, frequência e foco em um tipo de exercício aumentam o efeito. Sessões esparsas de aparelho e alongamento não são o tratamento testado.
Exercício piora a artrose no joelho?
Não. A ideia de que o joelho com artrose deve ser poupado é um dos principais motivos de abandono do tratamento. Dor até 5 em 10 durante a sessão, voltando ao nível de base em 24 horas, é aceitável e esperada. O que piora a artrose é a fraqueza muscular, o sedentarismo e o excesso de peso, não o exercício orientado.
Quando a artrose no joelho precisa de cirurgia?
Quando um programa de fisioterapia bem feito, com progressão de carga e por pelo menos três meses, não devolveu uma qualidade de vida aceitável. O critério é a função e a dor do paciente depois desse tratamento, não a radiografia. Mesmo quando a cirurgia acontece, a fisioterapia prévia acelera a recuperação da prótese.
